JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета пациента, записанного на индивидуальную консультацию.
Здравствуйте!
Ответьте, пожалуйста, на вопросы анкеты, чтобы сэкономить время консультации.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ФИО
*
Your answer
Ваша электронная почта
*
Your answer
Номер вашего телефона
*
Your answer
Опишите максимально подробно проблему, с которой вы обращаетесь на консультацию.
*
Your answer
Как давно и при каких обстоятельствах возникла проблема, которую вы описали?
*
Your answer
Что, с вашей точки зрения, является причиной проблемы?
*
Your answer
Есть ли какие- то физиологические факторы (заболевания, нарушения) и психологические факторы, которые привели к развитию проблемы и способствуют ее сохранению?
*
Your answer
Есть ли у вас постоянный партнер? Если есть, то планируете ли вы привлекать его к решению проблемы?
*
Your answer
Есть ли у вас дети? Если да, то сколько, пол, возраст?
*
Your answer
По вашему мнению, проблема, с которой вы обращаетесь, каким-то образом связана с вашим партнером (партнершей)? Если да, то как именно?
*
Your answer
Обращались ли вы к другим специалистам по данной проблеме? Если да, то к кому?
*
Your answer
Что вы сделали самостоятельно или с помощью специалистов, чтобы решить проблему?
*
Your answer
Что хотите получить от нашей консультации и терапии (ваш «внутренний» запрос)?
*
Your answer
Дополнительные сведения (при необходимости), которые помогут быстрее и эффективнее разобраться в проблеме.
Your answer
Согласие на обработку персональных данных.
*
Согласна
Ознакомлена с договором оферты
*
Ознакомлена
Согласие на получение рассылки, информационных и рекламных материалов
*
Согласна
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
