Анкета пациента, записанного на индивидуальную консультацию.
Здравствуйте!
Ответьте, пожалуйста, на вопросы анкеты, чтобы сэкономить время консультации.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Ваша электронная почта *
Номер вашего телефона *
Опишите максимально подробно проблему, с которой вы обращаетесь на консультацию.
 *
Как давно и при каких обстоятельствах возникла проблема, которую вы описали?
 *
Что, с вашей точки зрения, является причиной проблемы?
 *
Есть ли какие- то физиологические факторы (заболевания, нарушения) и психологические факторы, которые привели к развитию проблемы и способствуют ее сохранению?
 *
Есть ли у вас постоянный партнер? Если есть, то планируете ли вы привлекать его к решению проблемы?
 *
 Есть ли у вас дети? Если да, то сколько, пол, возраст?
 *
По вашему мнению, проблема, с которой вы обращаетесь, каким-то образом связана с вашим партнером (партнершей)? Если да, то как именно?
 *
Обращались ли вы к другим специалистам по данной проблеме? Если да, то к кому?
 *
Что вы сделали самостоятельно или с помощью специалистов, чтобы решить проблему?
 *
Что хотите получить от нашей консультации и терапии (ваш «внутренний» запрос)?
 *
Дополнительные сведения (при необходимости), которые помогут быстрее и эффективнее разобраться в проблеме.
Согласие на обработку персональных данных.
 *
Ознакомлена с договором оферты *
Согласие на получение рассылки, информационных и рекламных материалов *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms